Открытое заседание АКБТ

Открытое заседание АКБТ

1 ноября 2017 года возобновились открытые заседания АКБТ. Первую встречу мы решили посвятить наиболее запоминающимся воркшопам и семинарам с прошедших конгрессов 2017г.

На заседании присутствовали как и практикующие психотерапевты, врачи-психиатры, так и начинающие свой путь молодые специалисты.

Открыл заседание Яков Кочетков - директор Центра Когнитивной Терапии, Президент Ассоциации Когнитивно-Бихевиоральных терапевтов, с презентацией по следам семинара по RF-CBT - терапии сфокусированной на руминациях.

Руминации - повторяющиеся мысли о прошлых ситуациях и последствиях этих ситуаций, которые вызвали негативное переживание. Эти мысли включают в себя вопросы, которые часто не имеют ответа: “Почему я так сделал?”; “Что было бы, если бы я так не сделал?”; “Почему это со мной происходит?”. Руминации - трансдиагностический общественный феномен. Они свойственны каждому из нас.

Но почему плохо долгое время думать в таком ключе?

Когда мы задаем себе вопросы, на которые нет ответа, наш мозг воспринимает это как безысходность, так мы попадаем в ситуацию выученной беспомощности, что вызывает сильный стресс.

При депрессии есть особый вид руминаций - это руминации по поводу своего состояния, размышления по поводу депрессии ("почему у меня депрессия?"; "за что мне это?").

Последние исследования показывают, что для терапии депрессии очень важно фокусироваться на работе с руминациями. До 90-х годов эффективность традиционной КБТ составляла примерно 60% для депрессии, пока не появилось новое направление - mindfulness - когнитивная терапия основанная на осознанности. Ее успех во многом был связан с тем, что психотерапевты стали применять методики, которые позволяли работать не просто с содержанием мысли, но и с процессом, когда человек бесконечно прокручивает в голове одни и те же мысли.

Эд Уоткинс, исследователь из Великобритании, предложил свой метод - RF-CBT, который близок к методам 3-й волны.

В этом виде терапии Уоткинс, предлагает рассмотреть руминации как способ избегать различных неблагоприятных последствий своего поведения.

Например, человек с депрессией отказывается от социальной активности и вместо того, чтобы идти на вечеринку, куда его зовут, долго размышляет о том, как он в прошлый раз вел себя на вечеринке, что о нем подумали, говорили и т.д. Не идя в итоге на вечеринку, он, таким образом, не приходит с нее в плохом настроении и его мозг получает сигнал, что так и нужно поступать, если не хочешь почувствовать себя ничтожеством.

Уоткинс выделяет следующие функции руминаций, которые часто остаются неосознанными:

  • избегание трудностей;
  • избегание риска провала или унижения;
  • предотвращение критики;
  • когнитивное избегание;
  • контроль над чувствами;
  • мотивация себя;
  • избегание "нежелательного себя".

Также Эд Уоткинс приводит данные о том, что руминации имеют нейробиологический базис, а также часто их происхождение связано с тем, что ребенок наблюдает за поведением родителей, которые избегают проблем. Таким образом, в этом методе есть работа с прошлым и с причинами возникновения руминаций.

Принципы и методы работы:

  • Функциональный анализ/концептуализация (главная идея - рассмотреть функцию руминаций; когда, как долго, что происходит после, какой цели служат руминации, достигается ли эта цель);
  • Смена привычек;
  • Поведенческая активация (TRAC vs. TRAP);
  • Тренинг конкретного мышления.

Слушателям, которые присутствовали на заседании АКБТ, было предложено упражнение, которое наглядно показывает насколько бесполезна функция руминаций; как быстро они вызывают тревогу и оцепенение, вместо направленности на цели и действия.

Во втором докладе Яков поделился впечатлениями от общеевропейского проекта DREAM - Development of Robot-Enhanced therapy for children with AutisM spectrum disorders и с радостью рассказал о своем опыте общения с роботом.

Основная цель проекта - развитие использования роботов для терапии расстройств аутистического спектра.

Робот умеет считывать эмоции, движения, направления взгляда, они проводят занятия с детьми, вовлекая их в активное взаимодействие.

Как показали исследования, дети с аутизмом лучше общаются с этими роботами и проявляют больший интерес к занятиям с ними. Эффективность такой терапии значительно превышает обычную.

Будущее стремительно наступает нам на пятки:)

Кстати, подробнее о проекте DREAM и про использование роботов для терапии аутизма расскажет Дэниел Дэвид на конференции "Актуальные вопросы КБТ", которая пройдет 19-22 апреля 2018г.

Третий воркшоп, про который рассказал Яков, - воркшоп с конгресса EABCT от Джеймса Беннетт-Леви под названием "Использование CBT сфокусированной на сильных сторонах личности, изнутри".

Как поделился Яков, это был эмоционально тяжелый вокршоп, насыщенный упражнениями, которые "заставляли нырять внутрь себя". В том числе он был полезен для терапевтов, т.к. проблема выгорания стоит довольно остро и часто остаётся незамеченной, даже если мы считаем, что все в порядке, мы склонны не замечать каких-то проблем.

Это вид терапии, который фокусируется не столько на наших проблемах, но использует и наши сильные стороны. Основная особенность этого подхода - много техник для работы в воображении.

Например, если вы или клиент сталкиваетесь со сложной ситуацией, предлагается не просто проанализировать свои автоматические мысли, но и подумать: "как я раньше справлялся с такой ситуацией?" Необходимо хорошо представить прошлую похожую ситуацию у себя в голове и перенести те чувства и мысли на нынешнюю ситуацию. Также используется много техник, похожих на техники самосострадания, когда вырабатывается особый голос внутри себя, поддерживающий в сложных ситуациях. Также много внимания уделяется поиску своих сильных сторон. Фактически людей обучают искать и находить свои сильные стороны, хвалить себя за них и совершенные достижения.

Принципы и методы работы:

  • Пролонгированная экспозиция ситуаций промаха;
  • "Впитывание";
  • Техники сострадания к себе.

Четвертый доклад был начат со слов, что сейчас на конференциях по КБТ очень модно говорить, что традиционное КБТ не работает, апеллируя при этом к книге Бека 60 года и работе только с автоматическими мыслями.

Девид Вейл в своем мастер-классе по эметофобии (страх тошноты/рвоты), на котором удалось побывать Якову, демонстрирует как работает современное КБТ. Он создал интересный и очень удобный протокол лечения эметофобии, который включает в себя современную концептуализацию, где учитываются и руминации, и беспокойства, и современные исследования по искажению внимания, когда человек обращает внимание только на то, что его беспокоит.

Из всех простых фобий, эметофобия - не самое редкое расстройство, которое сильно инвалидизирует клиентов - люди начинают выстраивать сильное охранительное поведение, например, есть особым образом.

Девид Вейл не рекомендует делать экспозицию с вызыванием рвоты (за исключением тех случаев, когда человек никогда не испытывал такое состояние), а предлагает вместо этого проводить экспозицию к виду рвоты, звукам, запаху. Также, исходя из автобиографических воспоминаний пациентов с эметофибией, практически всегда в их жизни есть эпизод, когда человек был очень сильно напуган (например, он видел как кого-то рвало или рвало его самого). В терапии обязательно ищут корни этого страха, и воспроизводится эпизод, который испугал человека, и в эту ситуацию добавляются ресурсы для совладания с произошедшим.

Наконец, Яков рассказал про доклад Джудит Бек о терапевтических отношениях.

Особое внимание в докладе Джудит Бек было уделено тому, как важно терапевту работать над своими ошибками и наблюдать за тем, как эта проделанная работа влияет на терапевтические отношения. Необходимо спрашивать пациента о том, что он чувствует по отношению к терапевту, внимательно относиться к обратной связи.

Второе, что отметила Джудит Бек - это принятие своего отношения к пациенту. Существует гуманистическая позиция, согласно которой мы всегда должны быть спокойны, всегда должны испытывать эмпатию к пациенту, а если у нас возникают какие-то контрпереносные чувства, то их сразу нужно анализировать, бороться с ними. Джудит отмечает, что не нужно все время патологизировать свое отношение к пациенту: если нас раздражает пациент, это может быть просто нормальным раздражением. Иногда нужно просто побыть с этими чувствами, разрешить себе испытывать раздражение.

На вопрос из зала, обязательно ли проходить личную терапию, Джудит ответила, что это никому не помешает, но не нужно все время патологизировать себя, не нужно каждый раз при беспокойстве бежать к терапевту. Нужно просто прожить это, принимать это, как часть нашей жизни и учить тому же клиентов.

Василий Клайман - клинический психолог, когнитивно-поведенческий терапевт сделал очень насыщенный, содержательный и горячий доклад по семинару Дугласа Тургинктона о работе с негативной и позитивной симптоматикой при шизофрении.

Тургинктон в своем докладе отмечает, что большое количество людей, у которых есть шизофрения, пережили травму в детстве. Также в своей статье он обращает внимание на то, что связь эта не такая простая, и существуют разные ее варианты:

  • симптоматика от полученной травмы настолько мощная, что становится психотической;
  • травма возникает в результате шизофрении;
  • хроническое течение шизофрении.

Важно отделять друг от друга эти варианты развития шизофрении, т.к. лечатся они по-разному.

Василием было получено разрешение на перевод данной статьи, она будет доступна для членов АКБТ.

Интересным стал подход Тургинктона в работе с галлюцинациями: он работает не с убежденностью в их реальности или нереальности, а с убежденностью клиента и его представлениями об этих галлюцинациях, ведь довольно часто эти представления ригидны и преувеличенны (например, убежденность в том, что голос в голове может навредить, является всемогущим, может все узнать).

Тургинктон в тактической манере проводит очень мягкие, постепенные поведенческие эксперименты, проверяя убежденность пациента в этих галлюцинациях. Например, он предлагает клиентке попросить этот голос поранить его палец. После некоторых колебаний пациентка соглашается. Они обсуждают, как поймут то, что палец будет поранен. Конечно, после этого ничего не происходит, что расшатывает убеждение пациентки во всемогуществе голоса.

Также с пациентами обсуждается содержание речи голоса. Пациента просят записывать то, что говорит ему голос, после этого проводится контент-анализ. Выясняется, что очень часто речь голоса - это “просто какой-то мусор” не имеющий никакого значения, что также расшатывает убеждение пациента в важности этого голоса.

Важным, как отмечает Тургинктон, является выход на работу с травмой, чем, к сожалению пренебрегают многие терапевты.

Он призывал не боятся говорить о травме.

При работе с негативной симптоматикой используется поведенческая активация, как при работе с депрессией, только в несколько раз медленнее.

Интерес и вопросы среди слушателей вызвала идея Тургинктона о том, что необходимо работать с нарушением мышления и бредом больного как с ребусом. Так, из речи больного делается контент-анализ, и оказывается, что речь не совсем и бессвязная и не такая уж "словесная окрошка". В такой речи часто можно выделить основные темы, в которых красной нитью прослеживается травматический опыт.

Василием было отмечено, что на семинаре Тургинктона было много видеодемонстраций и примеров. Очень импонировала заинтересованность Тургинктона в своем деле, его терпеливое, мягкое, уважительное отношение к своим пациентам.

Читать статью "Когнитивно-бихевиоральная психотерапия шизофрении: доказательства эффективности и основные техники для работы с галлюцинациями и бредом" Тургингтон Д., Тай С., Браун С., Холмогорова А. 

***

Вот так очень насыщенно, но тем не менее легко и непринужденно состоялась первая в этом году встреча открытого заседания АКБТ.

Большое спасибо Якову и Василию за то, что поделились такими интересными содержательными докладами! Спасибо Григорию Мисютину, благодаря которому у нас была качественная трансляция для членов АКБТ, которые не могли присутствовать лично.

Такие встречи мы решили проводить примерно раз в месяц на разную тематику. Иногда это будут открытые супервизии с иностранными и нашими специалистами, иногда теоретические доклады и многое другое. Присоединяйтесь!