Протокол работы с пациентами в терминальной стадии и их родными

Сообщение плохих новостей пациентам

 

Как обсуждать психотравмирующую информацию о заболевании?

На основании обзора литературы выделены три модели сообщения психотравмирующей информации: нераскрытие, полное раскрытие информации и частичное раскрытие в зависимости от копинг-стратегий пациента. Первые две модели имеют ряд недостатков, связанных с тем, что сокрытие информации лишает пациента возможности самостоятельно принимать решение о лечении и разрушает комплайенс с лечащим врачом, а полное раскрытие информации может быть для некоторых пациентов травмирующим. Поэтому по мнению Girgis и соавторов, частичное раскрытие информации, ориентированное на копинг-стратегии пациента, является наилучшей моделью. Такая стратегия позволяет учитывать индивидуальные особенности пациентов в отношении желаемого объема информирования о состоянии, а также тот факт, что принятие «плохих» новостей и адаптация к сложной ситуации требуют времени. Таким образом, модель копинг-ориентированного разглашения имеет ряд преимуществ, поскольку позволяет регулировать объем информации и, как следствие, устанавливать поддерживающие эффективные взаимоотношения между врачом и пациентом. Подход отнимает больше времени, но коррелирует с лучшей адаптацией пациентов к ситуации.

 

Проблемы, с которыми сталкиваются врачи при сообщении психотравмирующей информации.

Врачи указывают на ряд типичных проблем, возникающих при сообщении «плохих» новостей. Они могут включать трудности:

— найти адекватный баланс между желанием быть честным и одновременно не огорчать пациента, 

— в общении с членами семьи,

— эффективно реагировать на эмоции пациента,

— достаточное время для консультации. 

Иногда врачи опасаются обвинений или неконтролируемого аффективного ответа со стороны пациента. В некоторых случаях, врачи уверены, что пациенты, даже получив травмирующую информацию, не понимают смысла сказанного или «вытесняют» его.

 

Алгоритм сообщения «плохих» новостей.

В ходе одного из исследований были собраны мнения 351 пациента с онкологией о том, как они предпочли бы получать «плохие» новости. Большинство опрашиваемых сообщили, что для них важно, чтобы у врача было время ответить на все вопросы, чтобы врач честно рассказал о состоянии их здоровья и тяжести заболевания, говорил при этом на простом и понятном языке. По мнению участников исследования, для них менее важно, чтобы врач помог им решить то, как рассказать о своем заболевании другим, чтобы держал их за руку или касался руки в момент сообщения новостей.

 

Соответственно, целью сообщения «плохих» новостей является сообщить информацию о состоянии, угрожающем жизни пациента, таким образом, чтобы пациент имел возможность понять, запомнить, выразить эмоции и получить необходимую поддержку.

 

Из этого можно выделить принципы сообщения «плохих» новостей, которые смогут сделать этот процесс наиболее эффективным с точки зрения укрепления комплаенса и оказания поддержки пациенту:

•   Информацию должен сообщать лечащий врач. 

•   Разговор должен проходить в удобном месте, где никто не сможет помешать или прервать беседу. 

•   Сообщать пациентам можно только о подтвержденном диагнозе. 

•   Важно, чтобы врач убедился, что пациент правильно понял услышанное. 

•   Информацию следует излагать понятно и открыто. 

•   Необходимо узнать у пациента, какой объем информации он хочет получить. 

•   Выражение чувств пациентом должно поощряться.

•   Необходимо с сопереживанием реагировать на эмоции пациента.

 

Консультация, во время которой врач сообщает пациенту психотравмирующую информацию, включает в себя ряд последовательных этапов. Ниже приведены базовые принципы. Применять их необходимо с гибкостью, однако алгоритм является основой для того, чтобы все необходимые шаги были пройдены в ходе беседы.

 

Шаг 1. Обозначьте темы разговора. 

 

Шаг 2. Адаптируйте консультацию к нуждам пациента. Узнайте, как видит ситуацию пациент и какой объем информации желает получить (например, полную информацию о результатах анализов и выводах или только диагноз и общие комментарии о его серьезности). 

 

Шаг 3. Подайте информацию так, чтобы ее было легко понять и запомнить. 

 

Шаг 4. Эмпатично отвечайте на эмоциональную реакцию пациента: дайте пациенту время на осознание, дайте информацию, нормализующую эмоциональный ответ пациента. 

 

Шаг 5. Удостоверьтесь, что пациент готов обсуждать дальнейшее лечение. Узнайте, насколько подробно он или она готовы это делать. Разъясните схему лечения в том объеме, в каком этого пожелает пациент. Дайте ему или ей надежду. 

 

Шаг 6. Предложите задать вопросы. 

 

Шаг 7. Узнайте, насколько хорошо пациент понимает услышанное, как реагирует, необходима ли поддержка. 

 

Шаг 8. Завершите консультацию кратким резюме всего сказанного, рассказом о дальнейших планах, обсуждением того, собирается ли пациент рассказать кому-либо о диагнозе. Напомните, что он или она всегда смогут задать вопрос и поделиться возникающими мыслями.

Стратегия

Навыки

Возникающие задачи

Обозначение темы разговора

Объявление темы разговора

Обсуждение предложенных пациентом тем

Проведение обсуждения

Подведение итогов

Поприветствовать пациента

Обозначить тему разговора

Убедиться, что пациент открыт к разговору

Поддерживать зрительный контакт с пациентом

Адаптировать консультацию к потребностям пациента

Проверить понимание пациентом информации

Узнать о предпочтениях 

Не прерываться

Пригласить в случае необходимости третье лицо

Убедиться, что пациент открыт к разговору

Подавать информацию так, чтобы ее было легко усвоить 

Провести предварительный обзор информации

Предложить задать вопросы по информации

Проверить понимание

Обобщить сказанное

Избегать жаргона

Отвечать на все вопросы

Не прерываться

Иллюстрировать идеи схемами

Подразделять информацию на категории

Поддерживать зрительный контакт

Эмпатически реагировать на эмоции

 

Поощрять выражение чувств

Называть

Нормализировать

Признавать значимость

Открыто задавать вопросы

 

Поддерживать зрительный контакт

Давать время на осознание

При необходимости предложить салфетки

Дать надежду и уверенность

Убедиться, что пациент готов обсуждать варианты лечения

Подведение итогов

Провести предварительный обзор информации

Записывать

Предоставить литературу

Предоставить адреса веб-сайтов

Завершить консультацию

Проверить понимание

Предложить задать вопросы

Обобщать сказанное

Обсудить дальнейшие действия

Назначить следующую встречу

Предложить помочь сообщить другим или ответить на их вопросы

Встреча с членами семьи пациента

Семья является основным источником поддержки для пациентов, страдающих смертельно опасными заболеваниями. Именно родственники обычно берут на себя основной уход, и именно они обеспечивают поддержку близкому человеку в последние дни его жизни, активно участвуя в принятии решений и играя роль посредников и представителей при общении с медицинскими работниками. Болезнь, можно сказать, «разделяется» близкими людьми и оказывает мощное влияние на всех членов семьи, что приводит к дистрессу всей семьи. Поэтому важно обращаться к семейно-ориентированной модели помощи пациентам. Эта модель предполагает уделение внимания механизмам адаптации родственников к тяжелому заболеванию члена семьи и поиску путей эффективной помощи, нацеленной на сохранение семьей оптимального внутрисемейного функционирования.

 

Исследования, посвященные ключевым ролям и задачам, стоящим перед семьей, осуществляющей уход за больным, прояснили необходимое содержание психообразовательных программ для родственников: понимание симптомов и поддержка пациента в совладании с ними, контроль за приемом лекарств, помощь при передвижении, перемещение пациента, одевание, взаимодействие с врачами, кормление, транспортировка, координирование посещений и друзей с тем, чтобы дать себе отдых. Потребность в информации является ключевой потребностью лиц, обеспечивающих уход за пациентом. Именно психообразование помогает минимизировать эмоциональное «выгорание» и психофизическое истощение. Для этого необходимо организовать встречу с членами семьи пациента, в рамках которой потребуется оптимизировать поддержку пациента и семьи посредством плановой семейной консультации, стимулирующей коммуникацию и повышающей уровень информированности касательно:

  • заболевания
  • его течения и прогноза
  • основных целей медицинской помощи
  • оценки потребностей, сильных сторон, копинг-стратегий, способности к принятию решений и надежд на будущее членов семьи.
  • в рамках паллиативной помощи создание комплексного плана ухода за больным, который понятен родственникам и который семья принимает.

 

Последовательность шагов при проведении консультации членов семьи больного

Врач и клинический психолог (или психиатр), выступающие в роли ведущих встречи, должны предварительно согласовать, кто за какой из шагов несет ответственность.

 

1.      В рамках предварительной встречи спланировать организацию семейной консультации.  

2.      Поприветствовать семью и представить родственникам цели семейной консультации. 

3.      Проверить, что все члены семьи адекватно понимают, в чем состоит заболевание и его прогноз. 

4.      Проверить, насколько существует согласованность семьи в отношении целей лечения и ухода за больным.  

5.      Узнать, что беспокоит семью в отношении их участия в лечении, совладании основными симптомами заболевания и уходе за больным. 

6.      Узнать, как семья представляет себе будущее. 

7.      Выяснить, как члены семьи адаптируются в кризисной ситуации и что они чувствуют. 

8.      Определить сильные стороны и способность членов семьи поддерживать друг друга. 

9.      Завершить встречу обзором согласованных целей ухода за пациентом и будущих планов.

Стратегия

Навыки

Возникающие задачи

В рамках предварительной встречи спланировать организацию семейной консультации

Разъяснять

Предлагать задать вопросы

Повторять

Решить, кто должен присутствовать, и передать приглашения. 

Разъяснить обоснование и преимущества. 

Назвать проблемы, связанные с участием. 

Будет ли присутствовать пациент?

Кто выступит в роли ведущего? 

Какие специалисты будут полезны в ходе встречи?

Составление плана, конфиденциальность, салфетки.

Поприветствовать, объяснить цели семейной консультации

Объявить тему разговора

Предложить участникам высказать свои темы беседы

Провести обсуждение

Открыто задавать вопросы

Повторять и уточнять сказанное

Представить и ввести в курс дела всех присутствующих.

Включать всех присутствующих в беседу

Нормализировать тревогу родственников.

Проверить, что все члены семьи адекватно понимают, в чем состоит заболевание и его прогноз

Объявить тему разговора

Выслушать предложенные участниками темы

Провести обсуждение

Открыто задавать вопросы

Повторять и уточнять сказанное

Уточнить понимание названия заболевания

Уточнить понимание серьезности болезни

Уточнить понимание причин госпитализации

Выяснить, что беспокоит каждого присутствующего

Собрать мнения, выявить вопросы, по которым имеются разногласия и вопросы, по которым достигнуто соглашение

Уважать культурные особенности

Учитывать желание защищать и помогать

Достичь согласия в отношении текущих целей ухода за больным

Задавать открытые и циркулярные вопросы

Разъяснять

Повторять

Обобщать сказанное

Сравнить и выделить задачи медицинских, психологических, социальных, духовных и бытовых аспектов ухода за больным.

При необходимости провести «проверку реальностью».

Корректировать недопонимание.

Узнать, что беспокоит семью в отношении их участия в лечении, совладании с основными симптомами заболевания и уходе за больным

Задавать открытые вопросы

Провести предварительный обзор информации

Проверить уровень понимания

Разъяснять

Обобщать сказанное

Обсудить беспокойства в отношении медикаментозного лечения

Вопросы гигиены

Вопросы ходьбы, перемещения, транспортировки

Вопросы ухода

Вопросы касательно ресурсов для паллиативной помощи (Дополнительная помощь, Финансовые вопросы)

Потребность в отдыхе

Обеспокоенность чувством беспомощности

Стимулировать решение проблем

При необходимости обучение

Материалы подготовлены на основе Руководства по коммуникации в онкологической и паллиативной помощи, материалы школы Психо-Социальной Онкологии, 2013 г., Москва, под редакцией проф. Дэвид Киссейн, Барри Бульц, Наталья Ривкина

Поделиться